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血液透析患者动静脉内瘘的护理

作者: 发布时间:2020-01-05 11:24:07 阅读: 40 次

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血液透析患者动静脉内瘘的护理

【摘要】目的:评价血液透析患者动静脉内瘘的护理效果,总结护理经验。方法:2011年1月~2014年12月,医院共开展血液透析动静脉内瘘120例。结果:未见心律失常等严重并发症4例造瘘失败,出现穿刺点感染4例血栓形成2例肢体肿胀2例,经对症处理后好转。结论:血液透析患者动静脉内瘘方法基本成熟,需注意要点焦点,需做好全程护理。

【关键词】血液透析;动静脉瘘;临床护理;并发症

血液透析是一种血液净化技术,现已被广泛应用于慢性代谢性、免疫性疾病、感染等症治疗,在血液净化中心,主要被用于急慢性肾功能衰竭。我国现存尿毒症患者约200万人,年新增约10万人,截止2010年全国开展血液透析患者约80例/万人,年增长11%,约80%的尿毒症患者接受维持性血液透析(maintence hemodialysis,MHD)[1]。为避免反复穿刺,降低穿刺点感染、血管损伤等相关并发症发生风险,多数血液透析患者选择构建血管通路,以建立良好的体外循环通路,保障透析顺利完成[2]。动静脉内瘘技术是进行MHD最理想的技术,。但需注意的是,长期置管仍可能存在相关并发症,如深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)、感染、水肿等,同时该技术还存在失败风险,造内瘘过程中,还可能出现穿刺损伤、心血管事件[3]。高质量的临床护理有助于降低动静脉内瘘血液透析患者相关并发症发生风险,提高内瘘利用效用[4],总结护理经验非常必要。2011年1月~2014年12月,医院共开展血液透析动静脉内瘘120例,均进行护理,多数患者置管管理质量较好,现报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料

本组120例患者,其中男74例、女46例,年龄27~79岁、平均(54.2±10.2)岁。均采用自体动静脉内瘘成形术。均为慢性肾衰竭需长期透析患者,原发病慢性肾小球肾炎72例、糖尿病肾病25例、高血压肾病10例、其它13例。纳入标准:①符合手术适应证;②知情同意;③无禁忌症。

1.2方法

参照《血液净化标准操作规程》,明确适应证,无禁忌症,完成ALlen试验等检查,确定血管条件,预期选择静脉直径≥2.5mm、动脉直径≥2.0mm,且血管条件较好。其中选择前壁腕部桡动脉-头静脉72例、腕部尺动脉-贵要静脉25例、前壁静脉转位14例、肘部头静脉7例、肘部贵要静脉1例。血管吻合采用动脉端端吻合89例、其它31例。所有患者,均在术前进行全身状态、凝血功能检查,术前保护血管,做好皮肤保护、清洁消毒工作,纠正贫血(白蛋白>30g/L)。

2结果

造瘘时,未见心律失常等严重并发症,所有患者依从性均较好,未见面色苍白等严重应激情况。4例造瘘失败,3个月内仍未成熟,选择其他部位造瘘。透析过程中出现穿刺点感染4例,出现2例血栓形成,但均正确处置,未换瘘管。瘘管成熟过程中,出现2例肢体肿胀,经对症处理后好转。

3讨论

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

动静脉造瘘特别是初次造瘘者,难免出现焦虑、恐慌等情绪,同时因慢性肾衰竭无法根治、终身性,治疗花费高昂,患者常伴有抑郁等负面情绪。心理护理的重点在于消除患者对疾病以及造瘘的恐惧,帮助患者树立与疾病作斗争的信心,缓解患者因经济负担造成的心理压力。术前,进行皮肤、血管准备3-5日,17例患者还纠正贫血,5-7日内,安排患者在净化中心走动,详细了解医院情况,发放宣传图册,通过讲解,使患者详细了解造瘘、血液净化情况。对于陪护家属,做好家属沟通工作,鼓励家属开展心理支持活动,多鼓励支持。

3.1.2 血管护理

主要体现在血管保护、皮肤管理,一方面避免对患肢抽血、穿刺、滴注等活动,一方面进行确实有效的保护,从穿戴、运动等方面,避免皮肤损伤、感染。

3.1.3 系统健康教育

鉴于内瘘管理内容较复杂、留置时间长,术后患者自我管理项目较多,进行术前的健康教育非常必要,主要包括术后运动训练、内瘘成熟期间管理、心理自我调节、穿刺点自我保护、症状鉴别等[5]

3.2 术中及术后护理

3.2.1 基础护理

(1)药物应用:术后,10例患者出现高凝状态,且术后无渗血,口服肠溶阿司匹林;(2)术后避免在瘘侧肢体进行血管侵入操作,禁止测量血压,2周内禁止缠止血;(3)抬高内瘘手术侧肢体;(4)每隔3日换药1次,禁止加压敷料;(5)注意体温管理,睡眠时,健侧体温,避免内瘘侧体受压;(6)做好瘘口处皮肤清洁卫生;(6)术肢不可负重,不可用力抓握,不提重物,将软枕垫于术肢,促静脉回流;(7)保护术肢,避免碰撞,预防受伤;(8)穿宽大衣袖,宽松衣物,禁止佩戴饰品、手表。

3.2.2 内瘘监护

术后,每日检测内瘘功能,教会患者触及静脉,若由震颤、血管杂音,表示血管较好,1周内,每日早中晚检测1次,及早发现血栓,术后24h,每隔2h检测1次,及早采取措施,若有异常,以听诊器听诊,判断内瘘通畅情况。

3.2.3 功能训练

据患者需要合理安全功能训练,以促内瘘尽快成熟,主要内容包括:术后1周,若无感染、渗血、愈合良好,术侧手捏握皮球或橡皮圈,3-5min/次,术后2周上臂捆扎止血带、血压带袖套,握拳或握球锻炼,1-2min/次,每日10-20次,60-100例患者还配合内瘘操、捡豆子、下棋等活动,禁止剧烈活动。

3.3 穿刺管理

3.3.1 合理宣传穿刺血管

初次穿刺时,观察内瘘血管走向,触及血管,以评价管壁厚薄、弹性、深浅、通畅程度,若有明显的震颤、搏动或听诊有血流杂音为宜[5]

3.3.2 选择合适的穿刺顺序方法

有计划选择内瘘,做好标记,护理单记录,从远心端向近心端绳梯式穿刺,然后再回到远心端,穿刺点距离吻合口5cm以上。

3.3.3 选择合适的穿刺针

初次穿刺,在用17G穿刺针,血流量控制在200~250ml/min,3-5次穿刺后,选择16G或15G穿刺针,酌情调整血流量,但不应高于300ml/min。

3.3.4 穿刺方法

据内瘘方式、吻合口位置、血管走向选择合适的穿刺点,以利于静脉回流通畅,穿刺点间隔10cm以上,以利于局部血液再循环。

3.4 常见并发症预防与对症护理

动静脉内瘘常见并发症为栓塞、狭窄、皮下出血或瘀血、肢体水肿、感染、假性动脉瘤等,需做好预防、对症护理[6]

3.4.1 栓塞

(1)预防:动静脉漏成熟前,每隔1周复查凝血功能、血脂水平,高凝者口服阿司匹林,设立专业护士,透析时,进行动态评估、检测,关注糖尿病、动脉硬化者,避免及早使用内瘘,做好患者健康教育,落实医嘱[7]

(2)治疗:配合医师做好溶栓治疗,本组出现2例血栓形成,经尿激酶治疗后,好转。

3.4.2 狭窄

1)避免过早应用内瘘;(2)拔针后,适度按压,止血即可,避免压力过大,禁止止血带保障,积极预防瘢痕形成,44例患者还选择远红外线照射,其余患者选择热敷等方法预防[8]

3.4.3 皮下出血与瘀血

24h内冰敷,24h后热敷或硫酸镁热湿敷,15例患者选择马铃薯,其余患者联合喜辽妥[9]

3.4.5 水肿

除基本的护理外,做好防寒保暖,2例患者水肿较重,换临时CVC通路,同时对症处理,好转[10]

3.4.6 感染与假性动脉瘤

严格落实无菌操作规范,做好卫生宣教,透析前做好清洁卫生,若出现感染,无皮肤缺损以新鲜马铃薯外敷,本组4例感染均好转。未见假性动脉瘤,若出现,早期以弹力袖套加压保护,若十分严重,需手术切除。

【参考文献】

[1]王质刚.血液净化学[M].北京科学技术出版社,2010,10:128.

[2]肖月,隋宾艳,赵琨.我国终末期肾病现状及透析技术的应用、费用及支付情况分析[J].中国卫生政策研究,2011,04(5):29-33

[3]冀娜,邱淑丽.血液透析患者动静脉内瘘护理进展[J].现代医药卫生,2013,29(24):3729-3731.

[4]杜春玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘失败的原因分析及护理[J].实用

医学杂志,2010, 26(10): 1832-1833.

[5]荣鹏、孟建中、景颖.检测血液透析动静脉内瘘早期狭窄的新方法[J].中华

临床医师杂志(电子版),2011,5 (4): 1081-1083.

[6]宫丽,黄洁波,臧秀娟,等.自体动静脉内瘘在血液透析患者应用中的并发

症分析[J].中国血液净化,2011,10 (10): 531-534.

[7]夏伟珍.动静脉内瘘并发症31例原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2011,16(1): 87-88.

[8]张辉,王鑫,胡建平,等.维持性血液透析时对高位动静脉内瘘并发症处理

42例临床分析[J].医学临床研究,2012,29 (6) :1041-1046.

[9]江峡,傅建群.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘低血流量的影响因素分析.中国血液净化,2011,10(2):76-79.

[10]王果英,古青芳.喜疗妥涂抹配合马铃薯贴片保护内瘘血管的效果评价[J].

基层医学论,2012,16 (14): 1832-1833.