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胸部理疗法对ICU中肺部疾病患者的疗效观察

作者: 发布时间:2020-02-03 16:38:23 阅读: 32 次
 摘要:目的 观察胸部物理治疗应用于ICU中肺部疾病患者的疗效。方法 将入选的68例病人随机分成2组,试验组35例,对照组37,试验组安排1~2名经过培训的护士进行综合胸部物理治疗,而对照组仅给予ICU常规胸部物理治疗。结果 两组之间性别、年龄、CPIS评分等一般临床资料差异无统计学意义。成功拔管或出ICU后,两组CPIS评分均较行胸部理疗前低,且试验组下降较对照组低;试验组VAP发生率较对照组低(P=0.03);试验组死亡率亦较对照组低(P=0.04);两组上机时间及入住ICU时间虽有差异,但无统计学学意义。结论 综合胸部物理治疗可以促进肺内分泌物的排出,可减少机械通气病人VAP的发生,改善肺部情况,降低死亡率,但不减少上机时间及入住ICU天数。    关键词 胸部物理治疗;机械通气;机械膨肺;呼吸机相关性肺炎   随着呼吸机在临床的广泛应用,各种原因引起的呼吸衰竭在机械通气(MV)技术的应用下得到了进一步的救治。但在ICU进行机械通气的患者因各种原因排痰不畅,加之有创通气的原因增加了呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生,据文献报道其发生率随上机天数而增加,为1.36%每日[1]。而VAP的发生增加了患者死亡率、ICU住院天数、医疗费用和医疗资源。因此本研究就胸部理疗法应用于因肺部疾病在ICU进行机械通气的患者的疗效进行了观察。1方法:选取2010年1月至2010年12月入住我院ICU的病人。入组条件:所有患者均患有急性呼吸窘迫综合征或急性肺水肿,机械通气≥48h,无急性心肌梗死、心律失常、休克、血液透析、心脑功能异常、HIV阳性、心脏手术后、气管造口术,无进行胸部理疗禁忌证,病人或家属同意。共有66例病人符合上述条件,将其随机分成2组~试验组和对照组;对照组则仅给予膨肺及吸痰,试验组病人除给予膨肺、吸痰外还进行胸部振荡和体位调整。患者的基本信息包括:年龄,性别,入院诊断,影像学检测特征,呼吸机模式,CPIS评分[2]。所有病人的治疗方案及呼吸机参数调整均有ICU专科医师依据患者具体病情进行制定和调整。胸部理疗每日进行两次,直到停止机械通气。1.1膨肺将潮气量增加到原基础设置值的150%,呼吸频率降至8次/分,FIO2设置为,并持续整个膨肺过程,压力上限设置为40mmHg1.2胸部振荡患者随机采取左侧或右侧卧位,双手各指交叉放于腹部。采用雅思ys8002c排痰仪,选着自动模式,7段速程序进行,工作倒计时,20min后停机。操作者一手固定患者身体,另一手持排痰仪把柄,缓慢将叩击头在患者身体表面移动,从患者的肺下叶开始,慢慢向上叩击(从外往里从下向上),覆盖整个肺野。1.3吸痰使用密闭式吸痰管吸痰,先滴入1ml生理盐水,随即采用16号吸痰管进行吸痰,当插入到受阻碍时,即达左右支气管分叉处,然后向上提2cm开始加压轻柔吸引,每次吸痰不超过15秒[3],共进行3次,每次间隔1分钟。最后收集下呼吸道标本到无菌的容器,为培养和药敏试验。1.4体位调整所有治疗结束后将体位摆放为30-45°仰卧位,持续30分钟,从而使患者通气逐渐改善。之后每两小时给予患者翻身,既将患者于仰卧位变为侧卧位。2统计所有数据采用SPSS13.0进行统计分析,所有资料均输入计算机,用SPSS10.0统计软件包进行统计分析。数据用均数±标准差(±)表示;计量资料用t检验;计数资料用卡方进行分析。检验均为双侧,P<0.05定为有显著性意义。3结果3.1一般资料(表1)本研究共入选68例,所有病人均进行了气管插管、呼吸机辅助呼吸。其中试验组有35例,男性29例,女性6例,平均年龄62.83+-8.28岁;对照组33例,男性28例,女性5例,平均年龄61.48+-7.61岁。两组在性别、年龄、基础CPIS评分、VAP天数上差异均无统计学意义(P>0.05)。3.2预后比较(表2)对比可以发现成功拔管或出ICU后,试验组和对照组的CPIS评分均较行胸部理疗前低,且试验组下降较对照组低,并有统计学差异(P=0.00);在观察期间两组VAP发生率亦有差异,试验组较对照组低(P=0.03);本研究对死亡率进行了比较,试验组较对照组低,并有统计学意义(P=0.04)表1 一般资料比较                  对照组           试验组        年龄            61.48±7.61      62.83±8.28   男性              28                  29        女性              5                   6初始CPIS评分    7.48±1.58        7.54±1.60    
表2两组预后比较                              对照组          试验组          CPIS评分(拔管/出ICU)       5.12±1.65*     3.2±1.39*△     上机时间                     9.2±2.63       8.26±4.2      ICU住院天数                  10.48±2.85     9.43±3.93    死亡率                       14(42.4%)     7(20%)△       VAP发生例数                  18(54.5%)     10(28.6%)△    
注:同组理疗前后对比,*P<0.05;试验组与对照组比较,△P<0.054讨论插管和机械通气损伤粘膜纤毛清除率导致痰堵、气道闭合、肺不张和VAP发生。粘膜纤毛清除率是依靠气管、支气管树,气管支气管树的纤毛柱状上皮细胞和支气管分泌物的粘滞性相互作用。粘液纤毛系统是一个非常重要的防疫机制,可以将上下呼吸道的吸入的颗粒或微生物清除出气道。在ICU接受机械通气的病人气道分泌物明显不易排出,因此他们将是感染肺炎的高危人群[4]。胸部理疗保持气道清洁的最有效方法[5],本次研究所采取的措施旨在最有效促进痰液排泄,并对比了其疗效。吸痰是气道管理的最基本的方面,并且对预防VAP发生非常重要,尤其是早发性VAP[6]。在本研究中采用的密闭式吸痰法,其优点在于:不中断机械通气;有利于感染的控制;肺容量大幅度下降及呼气末正压(PEEP)丢失,克服了肺泡萎陷与复张形成的剪切力,减少了肺组织的再损伤;保持血流动力学稳定[7]。但Seymouret al从生理学角度对有自足呼吸的气管插管机械通气的患者采用密闭式吸痰进行了研究,发现患者可出现显著并持续血流动力学、呼吸模式、肺容量的改变[8]。而本次研究临床上并没有观察到相关变化。振动排痰具有无创性、柔和的振扣作用、不受体位限制等优点。其通过振动和扣击两种作用促进排痰。振动会使支气管扩张,淋巴管扩张,使气道通透性增强,分泌物吸收增加。扣击可松弛、击碎、脱落粘性分泌物,帮助支气管内已液化的黏液按照选择的方向排出体外。国内外研究均证实了其有效性[9,10]。膨肺,除增加通气量,扩张小气管及原已塌陷的肺泡外,膨肺时迅速而无障碍呼气,增加了肺部内外的压力差,促进了支气管分泌物的排出,而且增加肺顺应性,利于气体交换,促进肺功能恢复[11]。本次实验中使用压力支持通气进行肺膨具有以下优点:1.可有效的调整呼吸参数,保证在下一个呼吸周期发生呼气末之后,避免过多气体聚集肺内,而产生气压伤[12]。2.避免较高的气道压力对血流动力学的影响。3.保证分钟通气量恒定,避免过度通气。预防VAP最简单且最经济的方法就是将患者头位抬高。头位抬高的作用是减少了胃内容物及呼吸消化道的分泌物反流。这些分泌物通常定植有潜在病原菌,通常定植先于感染[13]。并且采取半卧位进行预防VAP已经写入为指南,如无禁忌征:将体位抬高30-45可以有效减少VAP发生。与初始CPIS评分对比,两组CPIS评分均有下降,而减少值两组亦有差异且有统计学意义(试验组:3.4 ± 4.4,对照组1.9 ± 2.9P< 0.000)。就CPIS评分下降而言,试验组肺部情况改善较对照明显,因此成功拔管率亦较高(试验组62%:对照组31.37%),同时死亡也有差异。在本研究中,38名患者开始使用的的为同步间歇+PS,13名为容量控制,对照组是35名SIMV+PS,15名容量控制模式。对照组死亡率高于试验组,且有明显统计学差异(p=0.007),但是有关呼吸机模式对死亡率的影响在本文中并没有进行对比观察。然很多研究都观察了各种呼吸理疗方法对ICU里气管插管患者肺功能的作用,但是几乎没有研究报道了胸部理疗有用于预防VAP发生和降低死亡率[14]。国内有研究通过对各类创伤、急诊手术、神经肌肉疾病等各类需机械通气的患者进行对比分析,并未发现死亡率有差异[15],国外有相关研究则对脑外伤后机械通气的患者进行了比较,也无差异[14],而本研究所选对象均为呼吸系统疾病为主的患者。分析出现此差异的原因与所选研究对象不同有关。总之每天进行2次胸部理疗包括(MH,OSS,胸部振荡,和体位抬高30-45°)有效降低CPIS评分,并减少VAP发生及死亡率。VAP非常重要,不适当的治疗将会增加VAP死亡率。除给予抗生素治疗外,一些廉价且有效的方法可以将几个VAP的危险因素降低。胸部理疗就是一个简单有效的预防策略,通过各种胸部理疗方法如:MH,吸痰,翻身,胸部震动法,胸部叩击法,各种咳嗽技术联合或单一应用于预防ICU里的VAP和肺不张。 参考文献[1]Rosenthal VD,Maki DG,Jamulitrat S,et al.International Nosocomial InfectionControl Consortium (INICC) report, data summary for 2003–2008, issued June2009[J].Am J Infect Control,2010,38:95–104.[2]PuginJ. Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilator-associatedpneumonia. Minerva Anestesio[J].MinervaAnestesiol. 2002,68(4):261-265.