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浅谈损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的应用

作者: 发布时间:2019-12-11 12:58:23 阅读: 68 次

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浅谈损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的应用

【摘要】目的:评价损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的应用价值,分析新技术理论落实对患者预后影响。方法:在改进前,2015年1月~10月,医院共收治严重多发伤患者56例,改进后,2016年1月~10月,收治严重多发伤55例;落实的强损伤控制外科技术主要包括限制性输血、脏器损伤控制技术、高致死性创伤控制等。结果:改进前出血量、凝血功能恢复时间、住院红细胞输注总量、ICU停留时间、住院时间低于改进前,改进后血压恢复正常时间高于改进前,差异有统计学意义(P<0.05);改进后重度残障率、残障率、严重并发症发生率低于改进前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:损伤控制外科技术已成为急诊外科多发伤救治的必须技术,但仍在不断完善发展之中,新技术的应用可提高救治水平,从而改善患者预后。

【关键词】损伤控制;急诊外科;多发伤

创伤已成为人类死亡的重要原因之一,在我国创伤成为居民死亡的十大病因之一,成为36岁以下人群人类死亡的首位病因,且随着社会环境变化,交通工具的普及,创伤发病率仍呈快速上升趋势[1]。多发伤是指多部位创伤,往往多见于车祸等高能创伤,死亡风险成倍增长。手术是处理多发伤的方法,但手术具有明显的创伤性,部分患者可能无法承受手术的打击,即使勉强进行手术,术后也极易出现器官功能障碍等并发症甚至器官衰竭。损伤控制策略是指通过一定的优先原则,首先处理那些危急患者生命的创伤,通过干预帮助患者病情好转,为手术创造条件。近年来,随着创伤发生、进展机制研究的深入,针对不同创伤的损伤控制理论与方法越来越完善。为进一步提高医院急诊外科多发伤的救治水平,医院于2015年10月末,尝试系统分析既往严重多发伤预后,制定改良损伤控制外科策略,于2016年落实,取得一定成效。

1资料及方法

1.1一般资料

在改进前,2015年1月~10月,医院共收治严重多发伤患者56例,其中男35例、女21例,年龄21~53岁、平均(36.4±11.1)岁,ISS评分(35.3±6.9)分。手术到获得救治时间(2.1±1.5)h。受伤部分(3.4±1.1)处,伴颅脑损伤21例、胸腔、盆腹腔腔脏器损伤11例,并发失血性休克31例。改进后,2016年1月~10月,收治严重多发伤55例,其中男35例、女20例,年龄20~57岁、平均(35.6±9.8)岁,ISS评分(34.6±6.5)分。受伤到获得救治时间(2.0±1.4)h。受伤部分(3.5±1.0)处,伴颅脑损伤18例、胸腔、盆腹腔腔脏器损伤12例,并发失血性休克28例。两组对象年龄、性别、ISS评分、主要受创部位、受伤到获救时间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 改进前

采用简单的损伤控制理念操作,入院时进行ISS评价,建立多静脉通路,活动性出血无菌敷料填塞止血加压包扎,不稳定四肢骨折临时支架外固定,床边X线片检查,送CT检查,差心电图、血液生化。立即转手术伤,同时手术,腹腔内出血急诊剖腹探查纱布或止血钳止血,去除污染,严重内脏损伤采用修补或切除治疗,颅内血肿神经外科医师去骨瓣检验或显微镜下钻孔减压引流,四肢开放性骨折,进行清创、冲洗、止血,必要时进行截肢。不稳定的骨盆骨折,外固定固定。术后转送ICU监护。二期内固定手术处理骨盆骨折、无法保肢的损伤肢体。

1.2.2 改进后

在深入分析既往严重多发伤急诊外科救治工作后,认为应从以下几个方面进行损伤控制理念的改良:①对于失血性休克者,采用限制性液体复苏,血压控制目标在SBP达到或接近90mmHg,CVP控制在8-10mmHg,必要时联合徐血管活性药物控制血压,出血控制后,提高血压控制目标达到或接近正常水平,原则CVP<10mmHg,可适当增加血浆的输注,以利于提高血氧,减轻肺组织损伤;②对于脏器损伤,考虑到病情损伤严重,进行器官切除可能增加打击,增加严重并发症、死亡风险,需采用损伤控制性手术,如如对于胰腺损伤可先进行消化道重建,近进行胰腺损伤修复,以利于胆汁、胰液引流,对于损伤器官的修复以及切除,需慎重,充分考虑切除后可能带来的不良影响,通过临时重建、造瘘等方式,利于组织液自然引流,避免污染腹腔,对于术后感染的预防具有重要意义;③对于致死率较高的肺部创伤、盆腔骨折、颅脑损伤,也以损伤控制理念指导,如若尚未复苏无法进行开颅手术治疗,也可进行局麻下的钻孔引流,先期降低颅内压力,避免脑疝形成进展,对于胸部创伤,可先处理影响通气的创伤,采用气管切开术建立支持通道,开展损伤控制理论首先处理可致死亡的心脏大血管损伤、破裂损伤,先期止血,并在一次手术完成,而后二期处理肋骨骨折等其他创伤。在分期手术治疗间隔期,加强体温的管理,合理应用亚低温治疗技术控制损伤进展。

1.3观察指标

住院时间,出血量,凝血功能恢复时间,住院红细胞输注总量,血压恢复正常时间,ICU停留时间。预后指标,包括死亡例、植物生存/自行出院、重度残障率、残障率,严重并发症发生情况(包括器官衰竭、肺炎、败血症等)。

1.4统计学处理

使用Excel表记录数据,SPSS20.0统计学软件进行计算,采用(±s)反映计量资料,两组间比较前,采用Kolmogorov-Sminmov法检验是否符合正态分布,若符合则采用方差后LDS-t检验,否则采用Mann-Whitney U秩和检验,采用n或%反映计数资料,两组间比较采用检验或Fisher性检验,以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 病情恢复情况

改进前出血量、凝血功能恢复时间、住院红细胞输注总量、ICU停留时间、住院时间低于改进前,改进后血压恢复正常时间高于改进前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

1 改进前后患者康复情况、红细胞输注量对比±s)

时间

出血量(ml)

凝血功能恢复时间(h)

住院红细胞输注总量(U)

血压恢复正常(h)

ICU 停留时间(d)

住院时间(d)

改进后

1047.5±104.9

13.1±1.5

21.3±8.4

4.5±1.0

7.4±1.5

78.4±25.3

改进前

1576.7±173.5*

24.5±1.1*

26.0±5.6*

3.5±1.1*

10.5±4.0*

95.4±30.4*

注:与改进前相比,*P<0.05。

2.2 预后对比

改进后重度残障率、残障率、严重并发症发生率低于改进前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2 改进后以及改进预后对比[n(%)]

时间

n

死亡

植物生存/自行出院

重度残障率

残障率

严重并发症

改进后

55

6(10.91

2(3.64

8(14.55

20(36.36

6(10.91

改进前

56

10(17.86

5(8.93

16(28.57*

32(57.14*

15(26.79*

注:与改进前相比,*P<0.05。

3讨论

绝大多数研究都显示,损伤控制理论指导多发外伤急救可改善患者预后。一项基于38篇文献Meta分析显示,相较于常规护理,采用损伤控制技术指导急诊外科多发伤治疗,可降低死亡率。其认为对于多发腹部穿透伤、腹部大血管损伤、多发内脏损伤、严重代谢性酸中毒、低体温、复苏、休克,及早进行损伤控制手术可改善患者预后[2]。本次研究尽管未得出,新的损伤控制技术可降低患者死亡率、植物生存与自行出院的结论,但新的技术确实可改善患者预后,降低残障率、并发症发生风险。目前关于损伤控制外科技术仍远未成熟,随着研究的深入,特别是多器官衰竭、代谢性酸中毒、低体温与血压、凝血功能、纤溶系统功能之间的相关性研究越来越多,直接影响损伤控制外科技术的实施[4]

本院在分析既往的损急诊外科损伤控制技术的应用情况后,结合当前的研究结果,尝试引入限制性输血、脏器损伤控制技术、高致死性创伤控制等技术。对于创伤输血目前研究较多,主要集中在休克输血复苏上,研究显示过早过速的恢复血容量反而不利于患者损伤控制,提高血小板、血浆是的输注量,逐步恢复血压,有助于减轻输血过速造成的二次打击,动物研究也证实限制性液体复苏可减轻大鼠肠道黏膜损伤[5]。脏器损伤控制方法较多,目前主要针对胰腺开展,在过去对中严重的胰腺创伤常采用切除等更积极的策略处理,反而不利于患者的存活,对于严重的创伤,早期损伤控制,进行“桥接式”胰胃肠吻合,对于早期急救非常有益,有助于降低腹腔感染发生风险[6]。近年来,微创手术的进步也为早期损伤控制后期处理创造了条件,避免了二次开腹手术打击,规避了损伤控制分期手术二次手术风险,使患者获益[7]。研究中,在应用新的损伤控制外科技术后,改进后严重并发症、残障率显著下降,同时出血量减少、ICU停留以及住院时间缩短,凝血功能恢复更迅速,提示新的损伤控制外科技术落实确实可改善患者预后,加速患者康复。

损伤控制技术仍远未成熟,其并非一种技术,而不是一种理念,通过阶段性的处理创伤,抑制疾病进展,帮助患者提高手术的耐受,从而降低一期手术的打击,同时充分利用当前越来越先进的未出微创治疗技术,控制二期手术风险。目前,许多损伤控制外科技术仍缺乏足够的循证研究证实,如局麻下的硬膜外血肿引流术[8]。急诊外科医师需要积极总结经验,关注学术进展,逐步提高损伤控制外科技术水平。

【参考文献】

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[3]王高生,马磊.损伤控制外科在严重多发伤救治中疗效 Meta 分析[J].安徽卫生职业技术学院学报,2013,12(6):15-18.

[4]张琦,廖瑜,尚卫华等.多发伤救治体系与损伤控制外科理论在救治严重多 发 伤患者中的应用[J].中国急救苏与灾害医学杂志,2014,3(2):211-213.

[5]黄翔,农花品.大量出血时不同比例的血浆和红细胞对创伤性失血患者救治的影响[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,13(4):96-97.

[6]常海峰,牛春雨,赵自刚,等.肠淋巴液引流对创伤失血性休克大鼠多器官自由基与一氧化氮的影响[J].中国老年学杂志,2012,32(3):3.

[7]陈秀凯,李文雄.急性肾损伤的研究进展与回顾[J].中国急救医学,2012,34(2):111-114

[8]张宏兵,苏宝艳,王晓峰,等.急性硬膜外血肿脑疝早期伴休克患者的控制性救治( 附15例报告)[J].国际神经病学神经外科学杂志,2013,40(1):31-33.